三明市第七期职工医疗互助金申请审批表
编辑日期:2017/11/24     来源:三明市总工会     浏览:492
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三明市在职职工住院医疗互助活动补助金申请审批表
申请人所在单位:                                     
申请人身份证号码   联系电话  
申请人姓名   出生年月  
确诊医院   确诊时间  
参加活动 情况 □参加机关、事业在职职工医疗互助活动    补助类型 □住院    □工伤  
□参加企业在职职工医疗互助活动 □死亡    □女特病
女特病                          补助类别 一.(   )乳腺癌、卵巢癌、宫体癌、宫颈癌、阴道癌、子宫内膜癌、输卵管癌、外阴癌;
二.(   )子宫和卵巢同时摘除手术;
三.(   )子宫或卵巢摘除手术;
四.(   )子宫肌瘤摘除手术。
所在单位                  意见     (签章)

                          
                                                         
本次住院         时间                日 至                 住院天数  
申请人银行开户行详细名称:(                               )帐号: 
以上由申请人和申请人单位填写
本次住院   总费用   医保统筹支付                或新农合补助金  
个人自   付总额   商保支付 补助次数  
本次补助                          金额 大写:                            分 (                        
办事处        审核意见               (签章) 初审:
                      
中心        审核      意见    (签章) 初审: 复核:
     部门领导审批:
复核:                                                                                                  
     分管领导审批:
领导审批:        
  主管领导审批:
            
附注: 1、此补助表可以从三明市总工会网站下载,下载地址:http:www.smgh.org.cn,也可以到医 疗互助中心或各办事处领取。
2、此表一式一份上报中心或办事处,根据档案用水笔填写或钢笔正确填写,要求字迹清晰
3、空白表可复印使用,复印时使用A4纸。
4、每月25日以后为结算时间,不受理职工医疗互助报销业务
 
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